Name: _______N/A____________________________________________________

Address: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Contact Person:___________________

Telephone No.: _____________________Fax No.:___________________________

Cell No.: _____________________

3. Name and address of original equipment manufacturer:

Name: ______XXXXXXXXXXXXXXXX_________________________

Address: _________XXXXXXXXX_____________________________________________

_________________XXXXXXXXXXX____________________________________

Contact Person:______XXXXXX____________

Email Address:________XXXXXX___________

Website:______XXXXXXX__________________

Telephone No.: _______XXXXXX______Fax No.:___XXXXX_______________

4. Equipment description: _____Cell phone______________________________

4.1 Name of Equipment:

__Dual SIM TV Cell phone_____________________________________

4.2 Original Equipment details:

4.2.1 Category: (Please indicate the appropriate description of your equipment)

Two-way radio transceiver, Repeater, SRD, Wideband wireless systems,
Hiperlan, Inductive Loop Systems, LPVS, AVI, RTTT, Nonspecific SRD, Telecommand, Wireless Microphones, Model Control apparatus, Wireless Audio Systems, FDDA, P-P radio link, P-MP radio link &  Other.

4.2.2 Model: _______XXXXX__________________________________________

4.2.3 Frequency Range _____XXXXXXXXXXX___________________________

4.2.4 ITU Emission Code: _____XXXXXXXXXX___________________________
4.2.5 Modulation:_________________XXXXXXXXXX___________________________

4.2.6 Power Output:____________XXXXXXXXX____________________________________

4.2.7 Channel Spacing: ______XXXXXXXX______________________________

4.2.8 Features: ______DUAL SIM CARD AND TV CELLPHONE____________

4.3 Details of equipment marketed in South Africa (If different from original manufacturing equipment):

4.3.1 Category ____N/A_______________________________________________

4.3.2 Model: _________________________________________________________

5. Modifications (if any) to rectify non-compliance. (Attach additional sheets if required)
N/A
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. For ICASA inspections, please indicate where modifications (if applicable) and maintenance work on this equipment will be carried out.

Company:  _____N/A_________________________________________________

Address: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Telephone No: _____________________Fax No: ___________________________

Contact Person: ______________________________________________________

7. Person(s) to whom technical enquiries may be directed.

i. Name: ________________________Telephone No: _______________________

ii. Name: ________________________Telephone No: _______________________

8. Other:_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Indicate whether the equipment is intended for use as:

Stand-alone Y
Dual interface equipment (RF and Telecomms) 
Plug-in card 
Other 

10. The following documentation MUST accompany this questionnaire upon application:

10.1 Two identifying photographs of at least postcard size of the equipment to be type approved. Colour photographs are preferred. (Photocopies are not acceptable.)

10.2 A functional description of the equipment, at least at block diagram level.

10.3 Operating instructions.

10.4 The original or a certified copy of the test report (RF , EMCand Safety), issued by an accredited communication testing facility.

10.5 Detailed circuit diagrams, approved and stamped by the test facility and highlighting any modifications which have been incorporated.

10.6 The originals or certified copies of the test report and certificate of compliance with Radio Regulations issued by an approved test facility.

10.7 The original or a certified copy of the test report for Safety Regulations issued by an approved safety test facility.

10.8 The prescribed application fee must be paid into ICASA¡¯s banking account and a copy of  the deposit must accompany your application. Our banking details are as follows:

Type of Account:  Deposit Account

Account Number:  1462 002 927

Branch Code:              14-62-45-00

Bank:    Nedbank

10.9 A letter of undertaking from the original equipment manufacturer (OEM), stating that he accepts responsibility for incorporating any modifications, required in terms of the South African specifications, if these cannot be done by the local supplier.

NOTE: The turnaround time for applications will be three weeks.  Inadequate support documentation, the absence of the application or application fee and/or an incomplete application form will result in the application not being processed. 

After evaluation of the documentation has been completed, the type approval fee is non-refundable.
 

11. Labels

11.1 Please indicate the number of prescribed labels to be issued with this Type Approval application:

TYPE QUANTITY

SMALL LABELS 

Note: The cost of labels is additional to the application fee.

12. Application fee:

12. The correct application fee must be ascertained and a copy of the deposit slip/electronic transfer submitted together with the completed application form. 

12.2 Application fees are reviewed periodically and published in the Government Gazette. A separate application fee is payable in respect of every application submitted.

12.3 Type of application (Please tick the correct one).

*ÓòÃûÒþ²Ø*  Application R 4, 000.00 
*ÓòÃûÒþ²Ø* ed variant R 2, 000.00 
*ÓòÃûÒþ²Ø*  variant R 2, 000.00 
*ÓòÃûÒþ²Ø*  Engineering R 4, 000.00 

13. Submission of forms:

13.1 Postal address:
The completed application form and support documentation must be submitted to:
Mark Deavall
Type Approval & Licensing
Independent Communications Authority of South Africa (ICASA)
Private Bag X10002
SANDTON 2146
SOUTH AFRICA

13.2 Physical address:
Completed application documentation may also be delivered by hand to:
  ICASA
Pin Mill Farm, Block A
164 Katherine Street
SANDTON 2146
SOUTH AFRICA

14. UNDERTAKING BY APPLICANT:

14.1 I/We agree that access to the factory premises specified in Paragraph 6 hereof will be given at all reasonable times to ICASA representative(s) for the purpose of inspection and/or testing of equipment, in connection with this type approval application.

14.2 I/We submit, together with this application form, the prescribed application fee.

14.3 I/We submit, together with this application form, complete technical documentation as stipulated in Paragraph 10 hereof.

14.4 I/We undertake to assist ICASA staff at my/our expense, in all aspects reasonably required for testing, inspection and/or evaluation purposes.

14.5 I/We undertake that all equipment supplied, subsequent to the issuing of the type approval certificate applied for, shall contain all modifications necessary in order to satisfy ICASA¡¯s requirements, as prescribed in various technical specifications.

14.6 I/We accept that the type approval of the aforementioned system shall be subject to the provisions of the Electronic Communications Act and the supplementary conditions imposed by ICASA from time to time.

I/We accept liability for the charges prescribed.

Name of applicant: ___________________________________(Please Print)

Signature: ___________________________________

Capacity: __________________________________

Name of Company: ___________________________________

Address: ___________________________________

___________________________________

__________________________________

Email:____________________________

Website:__________________________

Date:    2009 /        /        /

------------------
...